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关于开展桂林市城乡居民困难、特殊人群基本医疗保险二次报销工作的通知
 
发布时间:2018-09-30 16:43:00  来源:


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桂  林  市

人力资源和社会保障局文件

市人社发〔201870





桂林市人力资源和社会保障局

关于开展桂林市城乡居民困难、特殊人群

基本医疗保险二次报销工作的通知

各县(区)人力资源和社会保障局、桂林市社会保险事业局:

根据《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》(桂人社发〔20171号)文件第三十一条第三款规定:“参保的城乡居民困难、特殊人群患重病、大病(含门诊特殊慢性病)、原新农合农村重大疾病(包括城镇居民),参保年度内经基本医疗保险、城乡居民大病保险、城乡医疗救助报销后,其余的医疗费(不含自费药品及自费项目)个人负担重、影响基本生活的,统筹地区可以使用当年基金结余大于5%以上的部分给予不高于40%的再报销。”为降低城乡居民困难、特殊人群医疗负担,防止因病致贫、因病返贫,决定在桂林市开展城乡居民困难、特殊人群基本医保二次补偿工作,有关事项通知如下。

一、工作目标

为切实提高贫困人口医疗保障水平,实现基本医保与大病保险和医疗救助三重保障有效衔接,对困难、特殊人群因患重病、大病(含门诊特殊慢性病)产生的高额医疗费,参保年度内经基本医疗保险、城乡居民大病保险、居民二次大病保险、城乡医疗救助报销后,其余的医疗费(不含自费药品及自费项目)按比例给予二次报销,减轻困难、特殊人群医疗负担。

二、资金来源

当城乡居民基本医保当年基金结余率>5%时,可使用城乡居民基本医保当年基金结余率>5%以上的部分,给予不高于40%的二次报销。(城乡居民基本医保当年基金结余率=城乡居民基本医保当年基金结余总额÷城乡居民基本医保当年基金筹集总额×100%

三、保障内容

(一)保障对象

桂林市已参加城乡居民基本医疗保险并缴纳了当年度保费的困难、特殊人群(包括低保对象、重度残疾人、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人、特困人员、建档立卡的贫困人口、农村落实计划生育政策的独生子女户和双女结扎户的父母及其子女等)。

(二)保障范围

困难、特殊人群因患重病、大病(含门诊特殊慢性病)产生的高额医疗费,参保年度内经基本医疗保险、城乡居民大病保险、居民二次大病保险、城乡医疗救助报销后,其余个人负担的医疗费(不含自费药品及自费项目)纳入二次报销范围。

1.困难、特殊人群二次报销所得的各项医疗费补偿总金额不能超过其实际发生的医疗费用。

2.困难、特殊人群跨年度住院的,以出院时间为准,其发生医疗费用全部计入出院日期所在参保年度的二次报销范围。

(三)保障待遇

按照以下方法步骤测算当年二次报销金额及比例,二次报销不设起付线和封顶线,如计算出二次报销比例超过40%的,则应取40%

1.计算可用于二次报销的总额

城乡居民基本医保当年基金结余率>5%以上的部分为二次报销总额(二次报销总额=城乡居民基本医保当年基金结余总额-城乡居民基本医保当年基金筹集总额×5%)。

2.计算二次可报销医疗费用

二次可报销医疗费用=困难、特殊人群参保人所有当年自付金额-自费费用-大病保险理赔费用-居民二次大病保险理赔费用-医疗救助补偿费用。

3.计算二次报销比例

二次报销比例=二次可报销医疗费用÷二次报销总额×100%

4.计算困难、特殊人群个人二次应报销医疗费用

困难、特殊人群个人二次应报销医疗费用=困难、特殊人群个人二次可报销医疗费用×二次报销比例。

四、其他事项

各级社保经办机构负责通知民政部门按时提供当年享受医疗救助人员信息及费用等相关数据,以便测算当年二次补偿报销比例及补偿金额。

五、今后国家、自治区有新规定的,从其规定。

桂林市人力资源和社会保障局

2018920

政府信息公开选项:主动公开

抄送:市民政局。

桂林市人力资源和社会保障局办公室        2018920日印发


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